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Numéro de téléphone
Au format 06XXXXXXXX sans espaces
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Le volontaire est-il toujours intéressé pour aider?
Email du volontaire
Veuillez vérifier le format de votre réponse.
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Localisation du volontaire
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Quel est le métier du volontaire?
Veuillez choisir une réponse
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Quel est le statut du volontaire?
Veuillez choisir une réponse
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Quel est le diplôme du volontaire?
Veuillez choisir une réponse
Indiquer ici le diplôme validé. Par exemple un AS en formation IFSI a un diplôme d'aide soignant et pas encore d'infirmier.
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Le volontaire est-il aide-soignant, infirmier ou équivalent (IADE, IBODE, PUER)?
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Si non, est-il prêt à être faisant-fonction
Veuillez choisir une réponse
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Le volontaire a-t-il l'accord de son employeur pour venir aider?
Veuillez choisir une réponse
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Quelle est l'activité exercée par le volontaire?
Par exemple: Chirugien dentiste en libéral, Infirmier à domicile, etc.
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Le volontaire a-t-il un expérience récente en service de soins ?
Dans les 5 dernières années
Si oui, merci de préciser
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Le volontaire sait-il utiliser le logiciel de dossier patient ORBIS?
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Dans quel site le volontaire est prêt à venir aider (site préféré)?
Veuillez choisir une réponse
Renseigner "Autre" uniquement si le volontaire ne peut aider dans aucun des sites du GHU Saclay
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Dans quel(s) autres sites le volontaire pourrait éventuellement aider
Cochez la ou les réponses
Ne pas indiquer le même site que la question précédente
Dans quel(s) site(s) le volontaire ne veut pas venir aider?
Cochez la ou les réponses
Ne pas indiquer les mêmes sites que les deux questions précédentes
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Le volontaire peut-il se rendre sur le site hospitalier préféré depuis son domicile pour les prises de service?
Indiquer NON si le volontaire aura des difficultés pour se rendre sur le site hospitalier préféré pour les prises de services : trajet domicile travail (par exemple habite trop loin - notamment en province).
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Le volontaire a-t-il besoin d'un logement?
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Par quels moyens le volontaire réalise-t-il les déplacements logement / hôpital?
Cochez la ou les réponses
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A partir de quelle date le volontaire peut se rendre disponible?
La réponse doit être comprise entre 02/04/2020 et 01/09/2020
Date au format : jj/mm/aaaa
Format : jj/mm/aaaa
Quelle est la durée de la disponibilité du volontaire?
Veuillez choisir une réponse
Indiquer ici la période totale indépendemment des jours de disponibilité
Jusqu'à quelle date le volontaire peut-il aider (seulement si une date précise est connue)?
La réponse doit être comprise entre 02/04/2020 et 01/09/2020
Date au format : jj/mm/aaaa
Format : jj/mm/aaaa
Indiquer le 1er septembre si le volontaire n'a pas de date limite, ne pas remplir si jusqu'à la fin du confinement.
Quel(s) sont le(s) jour(s) en avril et mai où le volontaire est DISPONIBLE?
Indiquer les jours sous le format JJ/MM, ou indiquer des groupes de jours consécutifs, par exemple 7-15/04.
Quel(s) sont le(s) jour(s) en avril et mai où le volontaire est INDISPONIBLE ?
Indiquer les jours sous le format JJ/MM, ou indiquer des groupes de jours consécutifs, par exemple 7-15/04.
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Le volontaire accepte-t-il de travailler sur les roulements suivants?
Cochez la ou les réponses
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Le volontaire accepte-t-il de travailler dans une unité avec des patients COVID+?
Si non, dans quels services peut-il venir aider?
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Le volontaire a-t-il une expérience en réanimation?
Veuillez choisir une réponse
Si oui, merci de préciser l'expérience en réanimation
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Le volontaire est-il prêt à travailler en service de réanimation?
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Une formation APHP accélérée est-elle utile?
Veuillez choisir une réponse
Si oui, quelle formation accélérée AP-HP?
Cochez la ou les réponses
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Quelles sont les compétences (auto-évaluation) du volontaire?
Commentaire libre
Indiquer par exemple si le volontaire vous a fait part de certaines restrictions ou souhaits, par exemple :
ne peut pas porter de charges lourdes
ne souhaite pas travailler en tant qu'IDE en réanimation mais seulement en tant qu'AS même si elle a le diplôme